Informacion obtenida para un historial medico
Pautas de documentación de la historia clínica 2021
Una historia clínica precisa, actualizada y completa es un componente esencial de la atención al paciente. Los titulares de licencias deben mantener un registro médico para cada paciente al que prestan atención. La historia clínica debe ser legible. Cuando el cuidador no escriba de forma legible, las notas deben ser dictadas, transcritas, revisadas y firmadas en un tiempo razonable. Corresponde al titular de la licencia asegurarse de que la transcripción de las notas sea precisa (especialmente en los casos en que se utilice un software de dictado).
La Junta reconoce y alienta la tendencia hacia el uso de registros médicos electrónicos («EHR»). La promesa y el potencial de la tecnología de la información en el cuidado de la salud, en particular el uso de EHR presenta a los licenciatarios con distintos desafíos. Si bien la Junta fomenta la adopción y el uso adecuado de diversas formas de HCE, hay algunos aspectos y problemas únicos asociados con la HCE que la Junta ha encontrado repetidamente, algunos de los cuales se discuten a continuación. Esta subsección pretende identificar cuestiones que la Junta ha encontrado repetidamente como problemáticas en casos de mala praxis y quejas que llegan a la atención de la Junta. Los principios básicos y bien establecidos de la documentación de los registros médicos, como se ha indicado anteriormente, se aplican a todas las formas de documentación de los registros médicos, incluida la HCE.
Historias clínicas en alemán
La obtención y revisión de los historiales médicos es una parte esencial del proceso de descubrimiento cuando una reclamación implica lesiones físicas. En los agravios masivos de tipo farmacéutico, por ejemplo, los historiales médicos son especialmente importantes para documentar el historial de prescripciones contra el supuesto consumo. A continuación se ofrece una breve lista de los pasos necesarios para obtener los registros de forma eficaz.
Si bien el procedimiento para solicitar registros médicos es similar en todos los estados y tipos de proveedores, los estados individuales a menudo tienen reglas únicas con respecto a las solicitudes de registros médicos. Por ejemplo, en Illinois se requiere un certificado de familiar autorizado firmado y fechado cuando se solicitan registros médicos de un reclamante fallecido.
Antes de enviar los documentos de solicitud de historiales médicos, consulte el sitio web de cada centro para conocer las instrucciones disponibles. También es imprescindible que llame directamente al departamento de HIM para identificar (o confirmar) el método por el que debe enviar la solicitud. Las solicitudes suelen transmitirse por fax, pero algunos centros exigen que se envíen copias impresas de la solicitud por correo. Muy pocos permiten que los documentos de solicitud de registros se transmitan por correo electrónico seguro.
Documentación en la historia clínica quizlet
La Guía para obtener y utilizar su historia clínica es para los pacientes que quieren obtener su historia clínica. Esta guía también es para las personas que necesitan el historial de alguien a quien representan o cuidan, como un niño, un padre anciano o un adulto con discapacidad. El historial médico (también conocido como historia clínica) es una relación escrita del historial de salud de una persona. Incluye los medicamentos, los tratamientos, las pruebas, las vacunas y las notas de las visitas al médico.
Una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) le da derecho a ver y obtener una copia de su historial médico. La mayoría de los planes de seguro médico y los proveedores de atención sanitaria -incluidos los consultorios médicos, las clínicas, los hospitales, las farmacias, los laboratorios y las residencias de ancianos- deben cumplir esta ley.
La Oficina del Coordinador Nacional de Tecnologías de la Información Sanitaria (ONC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. ha creado esta guía para ayudarle en el proceso de obtención de su historial médico. Le mostraremos cómo asegurarse de que sus registros son correctos y completos, y cómo utilizarlos para sacar el máximo provecho de su atención médica.
Ejemplos de documentación de la historia clínica
Esta sección se aplica a todos los empleadores de la industria general, marítima y de la construcción que elaboran, mantienen, contratan o tienen acceso a los registros médicos o de exposición de los empleados, o a los análisis de los mismos, relativos a los empleados expuestos a sustancias tóxicas o agentes físicos nocivos.
Esta sección se aplica a todos los registros médicos y de exposición de los empleados, y a los análisis de los mismos, de dichos empleados, independientemente de que los registros sean exigidos por normas específicas de seguridad y salud en el trabajo.
Esta sección se aplica a todos los registros médicos y de exposición de los empleados, así como a los análisis de los mismos, elaborados o conservados de cualquier manera, incluso sobre una base contractual (por ejemplo, de pago por servicio). Cada empleador deberá garantizar el cumplimiento de los requisitos de conservación y acceso de esta sección, independientemente de la forma en que se elaboren o conserven los registros.
El análisis que utiliza la exposición o los registros médicos significa cualquier compilación de datos o cualquier estudio estadístico basado, al menos en parte, en la información recopilada de la exposición individual de los empleados o de los registros médicos o de la información recopilada de los registros de reclamaciones del seguro de salud, siempre que el análisis se haya comunicado al empresario o que la persona responsable de la preparación del análisis no esté realizando ningún otro trabajo.
