Apuntes de medicina
Cuestionario médico
Sutter Health no divulgará su información médica ni a usted ni a su representante designado sin su autorización por escrito, excepto cuando lo exija o lo permita la ley. Es posible que reciba copias de su historial médico en más de un lugar, dependiendo de cuándo y dónde haya recibido atención en uno de nuestros centros.
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IMPORTANTE: Esté preparado para cargar una copia de su identificación con fotografía cuando utilice la herramienta en línea. Si realiza la solicitud para otra persona, es posible que se le pida que suba documentación de apoyo además de su identificación con foto para verificar su autoridad para solicitar registros médicos en nombre del paciente.
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Chenhao TanResumenLos modelos de aprendizaje automático dependen de la calidad de los datos de entrada. A medida que se adoptan de forma generalizada las historias clínicas electrónicas, la cantidad de datos en la atención sanitaria aumenta, junto con las quejas sobre la calidad de las notas médicas. Utilizamos dos tareas de predicción, la predicción de reingreso y la predicción de mortalidad en el hospital, para caracterizar el valor de la información en las notas médicas. Se demuestra que, en su conjunto, las notas médicas sólo proporcionan un poder predictivo adicional sobre la información estructurada en la predicción de reingresos. Además, proponemos un marco de sondeo para seleccionar partes de las notas que permiten realizar predicciones más precisas que utilizando todas las notas, a pesar de que la información seleccionada conduce a un cambio de distribución de los datos de entrenamiento («todas las notas»). Por último, demostramos que los modelos entrenados en la información valiosa seleccionada logran un rendimiento predictivo aún mejor, con sólo el 6,8% de todas las notas para la predicción de readmisión.Antología ID:2020.findings-emnlp.187Volumen:Findings of the Association for Computational Linguistics: EMNLP 2020Mes:NoviembreAño:2020Dirección:OnlineVenues:EMNLP
Notas del Dr. Najeeb
Este artículo trata de la documentación de la historia clínica de un paciente. Para la historia clínica digital, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).
Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de «notas» introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.
Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].
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Una nota médica documenta la visita sanitaria de un paciente y forma parte de su historia clínica electrónica (HCE) segura. Las notas son escritas o dictadas por médicos, enfermeras, asistentes médicos, técnicos, radiólogos y cualquier otro miembro del equipo sanitario del paciente tras una visita a la consulta, una visita de telemedicina, un procedimiento, una prueba, una terapia o cualquier otro encuentro médico.
Unas notas médicas precisas y completas garantizan la documentación sistemática de la historia clínica del paciente, los antecedentes de la enfermedad actual, los diagnósticos, los medicamentos anteriores y actuales, las alergias, el tratamiento y la atención general. En esta página, hablaremos de las secciones específicas que componen las notas médicas, los diferentes tipos de notas y su importancia para garantizar una atención óptima y coordinada.
Como ya se ha comentado, las historias clínicas incluyen notas de consulta para cada visita o encuentro del paciente, que contienen información específica dependiendo del tipo de encuentro, incluyendo consultas iniciales, segundas opiniones, visitas de seguimiento, visitas de procedimiento, visitas de terapia o encuentros durante los cuales se realizan pruebas de diagnóstico.
